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上億騙保大案曝光，暴露醫(yī)藥零售行業(yè)的“陰暗面”

2024/10/23 14:36:24 來(lái)源：中訪(fǎng)網(wǎng) 【大中小】

近段時(shí)間，零售藥店行業(yè)發(fā)生了一件大事，四家涉事藥店、牽扯三家上市公司、金額超過(guò)億元，一時(shí)之間震驚整個(gè)藥店圈。

10月14日，據(jù)總臺(tái)央視新聞?lì)l道曝光，國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心篩查數(shù)據(jù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)在黑龍江省哈爾濱市的一些藥店出現(xiàn)了一些異常情況，有96名參保人從藥店購(gòu)買(mǎi)藥品金額特別巨大，其中一名參保人在兩年內(nèi)購(gòu)藥費(fèi)用竟然超過(guò)百萬(wàn)。

國(guó)家醫(yī)保局后續(xù)調(diào)查之后，更是牽扯進(jìn)三家上市公司。案件曝光背后，相關(guān)企業(yè)、整個(gè)行業(yè)的前景更加值得關(guān)注。

四家藥店騙保過(guò)億元，涉三家上市公司

據(jù)央視報(bào)道，國(guó)家醫(yī)保局調(diào)查組隨即對(duì)建柏家醫(yī)藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業(yè)店、上藥科園大藥房等四家涉事藥店展開(kāi)調(diào)查，要求藥店提供近期患者購(gòu)藥留存的相關(guān)票據(jù)，卻意外地發(fā)現(xiàn)上億醫(yī)保資金流失背后，竟是上萬(wàn)張手寫(xiě)假處方搞鬼，這些藥店提供的處方幾乎全都是醫(yī)院早已不用的手寫(xiě)處方。

有關(guān)部門(mén)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，涉事藥店的操作很聰明，是給真病人多開(kāi)藥，多開(kāi)的部分就是誘導(dǎo)協(xié)助虛假開(kāi)藥，真真假假，很難辨別。上述在兩年內(nèi)購(gòu)藥費(fèi)用超過(guò)百萬(wàn)的參保人，就是800天內(nèi)買(mǎi)了160盒阿伐曲泊帕進(jìn)行服用，每盒7140元。而這種藥一般在慢性肝病相關(guān)血小板減少癥介入治療之前短期服用，使用量均很小，該患者的用量明顯不合常理。

為什么會(huì)出現(xiàn)實(shí)際用量超標(biāo)的情況？答案已經(jīng)呼之欲出，因?yàn)槊亢?140元的價(jià)格有利可圖。

事實(shí)上，此次涉案藥品基本都是價(jià)格高昂的“特藥”?！疤厮帯币话阒傅氖悄切┡R床價(jià)值高、患者急需、替代性不強(qiáng)的藥品。醫(yī)保部門(mén)為了減輕這些重病患者負(fù)擔(dān)，不少地區(qū)的特藥可享受不設(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例超過(guò)80%。

同時(shí)，對(duì)于“特藥”，醫(yī)保部門(mén)出臺(tái)了“雙通道”單行支付管理藥品政策，參保人在門(mén)診或藥店購(gòu)藥就可購(gòu)買(mǎi)已納入醫(yī)保的談判藥品或特藥，并可享受與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策一致的報(bào)銷(xiāo)待遇。

然而，正是因?yàn)獒t(yī)保福利更好，騙保的獲利空間就更大。有業(yè)內(nèi)人士表示，涉事藥店是“兩邊得利”，一方面可以通過(guò)造假拿到更大的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)份額，另一方面也可以從廠(chǎng)商拿到按銷(xiāo)售額返點(diǎn)的服務(wù)費(fèi)用，倒賣(mài)藥品還能獲得非常高的利潤(rùn)。據(jù)虎嗅APP公眾號(hào)報(bào)道，據(jù)官方統(tǒng)計(jì)，2020年—2023年，經(jīng)由“雙通道”銷(xiāo)售出去的國(guó)談藥總金額增長(zhǎng)了200%以上，其中，藥店的表現(xiàn)尤其亮眼。

只是沒(méi)想到，快速增長(zhǎng)的背后，隱藏著這樣的“陰暗面”。那么本案4家涉事藥店騙保金額如此巨大，是何背景？

督查聚光燈已經(jīng)對(duì)準(zhǔn)了特藥大藥房

據(jù)報(bào)道，本次被查的三家藥店都在上市公司旗下，包括港股上市公司思派健康及兩家A股上市公司漱玉平民、上海醫(yī)藥。

其中，漱玉平民還是有“前科”的。2024年6月，濟(jì)南市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心發(fā)布處理決定：漱玉平民旗下南湖花苑店，存在用非醫(yī)保藥品或其他藥品串換成醫(yī)保藥品，并使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)結(jié)算的違約行為，處罰結(jié)果顯示，該店被解除醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議。

2024年9月，濟(jì)南市衛(wèi)生健康委員會(huì)公布了《濟(jì)南市2024年8月無(wú)證行醫(yī)處罰情況》，其中，漱玉平民大藥店的一家門(mén)店出現(xiàn)在官方通報(bào)名單中，該店廉麗紅存在“非醫(yī)師行醫(yī)”的行為。

經(jīng)過(guò)此次騙保案的“大地震”，督查聚光燈已經(jīng)對(duì)準(zhǔn)了特藥大藥房。10月16日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》的文件，對(duì)醫(yī)保藥品處方外配做出明確監(jiān)管規(guī)定，將全面加強(qiáng)處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊虛假處方欺詐騙保行為。

新出臺(tái)的文件被業(yè)內(nèi)視作“最嚴(yán)”外配處方管理通知，文件尤其強(qiáng)調(diào)了定點(diǎn)零售藥店在外配處方管理中的責(zé)任，要求其認(rèn)真檢查處方的真實(shí)性、規(guī)范性，并加強(qiáng)日常審核和監(jiān)管。強(qiáng)監(jiān)管之下，如果再不合規(guī)經(jīng)營(yíng)，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的“金飯碗”又要碎了。

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